幼年特發性關節炎的癥狀是什么？幼年特發性關節炎怎么治療？

　　一、發病原因

　　1、感染因素

　　約35％JRA病人關節液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA病人有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據，研究者還發現相當多的JRA病兒有微小病毒B19（HPV-B19）感染的線索，Hoffman等人雖證實了JRA病人有支原體感染證據，但未能證實關節液中有支原體DNA存在，因此認為支原體感染并非關節炎發生的直接原因，有人認為感染后某些抗體升高是感染后損傷的依據，感染僅是觸發異常免疫反應的因素，有很多觀察發現活動性關節炎與沙眼衣原體，耶爾森菌，沙門菌屬，痢疾桿菌，空腸彎曲菌感染誘發有關，有資料顯示活動性關節炎病人血中或關節滑膜液中有被病菌激活的T細胞，當然也只有在易感人群感染后才會發生慢性關節炎。

　　2、遺傳因素

　　有很多資料證實主要組織相容性復合基因（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及發生何種類型，何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發生免疫損傷，因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點決定是否發生自身免疫性疾病，有人已經證實單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發揮易患JRA的重要作用，但遺傳研究并未取得單一基因型與JRA發病對應關系的結果，雖然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少關節型中較常見，但檢測這些遺傳標志對診斷JRA少關節型特異性，敏感性均不理想，有人發現HLA-DR4在類風濕因子陽性多關節炎中常見，但Barron及Bedford等（1992）同樣發現HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見，另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發作的JRA有關；而HLA-DRB1*0405與成年類風濕關節炎有關，且與RF陽性，關節破壞等關系密切，有關遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。

　　3、免疫學因素

　　（1）JRA病人整體與局部的免疫反應異常已有很多研究證明，在JRA病程中不同時期可以測出不同的優勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激，T細胞與巨噬細胞被大量激活將產生過多的細胞因子，如白細胞介素（IL-1，6，8），腫瘤壞死因子（TNF），粒-單細胞集落刺激因子（GM-CSF）等，IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關節組織損傷，實驗發現IL-6，IL-8濃度與類風濕關節炎活動呈正相關，IL-1和TNF還可激發其他細胞因子合成或分泌。

　　（2）自身抗體可能在部分JRA發病中發揮作用，10％～15％病兒RF陽性，合并慢性虹膜狀體炎JRA病人80％可以測出ANA，多關節型和少關節型病人中也常有ANA陽性結果，只有全身型和少關節Ⅱ型病人ANA極少陽性。

　　二、臨床分型

　　JRA分型標準在各國不斷有所改變，大多數風濕病學專家都認為兒童時期的關節炎是一種異質性疾病，目前，這一類疾病尚無統一的分類標準，在美國稱為“幼年類風濕關節炎（juvenilerheumatoidarthritis，JRA）”，而在歐洲稱為“幼年慢性關節炎”（juvenilechronicarthritis，JCA），這兩者包括的內容亦不一樣：美國的分類標準包括全身型關節炎，多關節炎（類風濕因子陽性組，類風濕因子陰性組）和少關節炎及擴展型少關節炎，雖然名為類風濕性關節炎，但其中只有15％類風濕因子陽性，故這個名稱不確切，同時這一分類不包括兒童時期的強直性脊柱炎；而歐洲分類標準則包括范圍很廣，除上述幾種關節炎外，幼年強直性脊柱炎，炎性腸病性關節炎及其他結締組織病所引起的關節炎均包括在內，兒童時期慢性關節炎是一組疾病，其起病方式，病程和轉歸都各不相同，推測的病因也不一致，為了便于國際協作組對這類疾病免疫遺傳學，流行病學，轉歸和治療方案實施等方面進行合作研究，國際風濕病學聯盟兒科常委專家組經過多次討論〔1994年智利圣地亞哥，1997年南非德本（Durhan）和2001年加拿大埃得蒙頓〕，將兒童時期不明原因關節腫脹持續6周以上這類關節炎統一定為幼年特發性關節炎。

　　主要并發癥為前色素膜炎。關節型JRA患兒可因關節周圍組織攣縮，導致屈曲障礙，發生雙腿長度不等而呈跛行，可并發慢性虹膜睫狀體炎，繼發性青光眼，白內障，導致嚴重視力障礙或失明，可伴發于強直性脊柱炎，炎癥性腸病和瑞特病等。

　　分類：根據是否存在全身癥狀，如發熱、皮疹、心包炎，以及受累關節的數量等因素將JIA分為全身型；多關節型，類風濕因子（RF）陰性；多關節型，類風濕因子（RF）陽性；少關節型；與附著點炎癥相關的關節炎（ERA）；銀屑病性關節炎；未定類的幼年特發性關節炎七類。
　　1、全身型：除關節炎外，存在全身性的表現（全身性的意思是身體的各個器官都可能受累）。主要的全身癥狀是高熱，常常伴有粉紅色皮疹，皮疹出現在高熱時。其他癥狀有肝脾淋巴結增大、心包炎、胸膜炎。關節炎常常是多關節炎（5個或5個以上關節受累），可以在起病時或在以后出現關節炎。這種類型可以出現在任何年齡的兒童。
　　2、多關節型：其特征是在疾病的開始6個月，受累關節為5個或5個以上，無上述提到的全身型的表現。根據血液中是否存在一種自身抗體--類風濕因子（RF），將多關節炎型JIA分為兩型：RF陰性和RF陽性。
　　1）RF陽性多關節炎型：這型在兒童是罕見的（占所有JIA病人的5%以下）。認為這型與成人的RF陽性類風濕性關節炎相同（成人慢性關節炎的主要類型）。常常表現為對稱性關節炎，最初主要影響手和腳的小關節，然后發展到其他關節。好發年齡小于10歲，女孩多于男孩。這是關節炎的一種嚴重形式。
　　2）RF陰性多關節炎型：這型約占所有JIA病人的15-20%。這是一類復雜的形式，可能包括了不同的疾病。這型可以發生在任何年齡，其預后也是非常復雜的。
　　3、少關節型：其特征是在疾病的開始6個月，受累關節少于5個，無上述提到的全身型的表現。常累及大關節（如膝關節和踝關節），非對稱性。有時僅為一個關節受累（單關節型）。一些病人關節受累的數目在患病6個月后增加到5個或5個以上，這種類型叫做擴展性少關節炎。
　　少關節型發病年齡常常小于6歲，女孩多見。經過合適的治療，那些疾病僅局限于幾個關節的病人的預后是好的；發展為擴展性者預后是多變的。
　　一部分病人可能并發一種重要的眼睛并發癥，它是色素膜前部的炎癥（前色素膜炎），色素膜是一層襯在眼睛里面的薄膜，提供眼睛的血液供應。因為前色素膜是由虹膜和睫狀體構成，所以這種并發癥也叫做慢性前色素膜炎或慢性虹膜睫狀體炎。
　　如果沒有診斷或治療，前色素膜炎可以進展，引起非常嚴重的眼睛損傷。因此，早期意識到這種并發癥是非常重要的。因為患前色素膜炎時并沒有眼睛充血，孩子也不感到視力模糊，因此該病并不可能被父母或一般醫生認識到。所以對于有高危因素的孩子，進行定期的眼睛檢查非常重要，每3個月一次由眼科醫生用裂隙燈檢查。
　　少關節炎型是最常見的JIA類型（占病人的50%）。ANA（見實驗室檢查）陽性并伴有虹膜睫狀體炎的一型是兒童的一種特殊類型，成人并不能見到。
　　4、銀屑病性關節炎其特征是關節炎伴發于銀屑病。銀屑病是一種皮膚疾病，皮膚的改變主要局限在肘關節和膝關節，表現為片狀鱗屑。皮膚改變可能出現在關節炎之前或者關節炎之后。這種情況在臨床表現和預后方面都是復雜的。
　　5、與附著點炎相關的關節炎這一型最常見的表現是少關節炎，主要影響下肢大關節并與肌腱附著點炎相關。肌腱附著點炎是一種肌腱附著點的炎癥，肌腱附著點是肌腱附著在骨頭上的位置。這種類型最常見的疼痛部位是局限于腳的內部，足跟的后部或下部。有時，這些病人可能存在急性前色素膜炎，這時并不像少關節炎型那樣，可以有眼睛充血、流淚、畏光。大部分病人實驗室檢查HLA-B27陽性。主要為男性患病，常常在7-8歲后發病。這一型的臨床病程是多變的，一些病人可以治療后減輕，另一些病人在疾病的早期骶髂關節（后腰部）受累，容易進展到中軸骨骼（脊柱區）。其實，這一類型屬于一組疾病，在成人容易出現，因為能夠影響脊柱，所以叫強直性脊柱炎。
　　6、未定類的幼年特發性關節炎：不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關節炎。

　　1、走遠路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關節所受的沖擊力，避免膝關節發生磨損。

　　2、盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關節的負荷過大而加重病情。

　　3、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲，因為下蹲時膝關節的負重是自身體重的3～6倍，長時間坐著和站著，也要經常變換姿勢，防止膝關節固定一種姿勢而用力過大。

　　4、應多吃含蛋白質、鈣質、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質、鈣質，防止骨質疏松，又能生長軟骨及關節的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關節更好地進行鈣質的代謝，減輕關節炎的癥狀。

　　1、有些實驗室檢查是有用的，有些與臨床表現有關，有些有助于更好地JIA分型以及鑒定患者是否有發展成某些并發癥的危險，如虹膜睫狀體炎。

　　2、類風濕因子（RF）是一種自身抗體，持續高濃度的RF陽性僅僅在多關節炎型的JIA可見，在兒童這種類型相當于RF陽性的成人類風濕關節炎。

　　3、抗核抗體（ANA）在早期發病的少關節炎型JIA患者中，ANA陽性是常見的。ANA陽性指出這些患者有發展成慢性虹膜睫狀體炎的危險性，要讓患者定期（每3個月）進行眼睛裂隙燈檢查。

　　4、HLA-B27是一種細胞表面抗原，在80％的與附著點相關的關節炎患者中，HLA-B27陽性，而它在一般健康人群的頻率是非常低的（5％-8％）。

　　5、其他的實驗室檢查如血沉（ESR）或C反應蛋白（CRP）可以檢測一般炎癥反應的程度，并且在疾病的治療中也是有幫助的，但是治療則更多取決于臨床表現，而不是實驗室檢查。根據所用藥物的情況，患者需要進行定期的化驗檢查（如血常規、肝功能、尿常規）以監測潛在的藥物毒性。

　　6、定期進行X線檢查有利于評價疾病的進展，從而改變治療方案。

　　1、首先：就是膳食結構要合理，最好以清、淡、素、全為主，如主食以米、面調節占每餐全部飲食總量的1/3，副食蔬菜1/3，水果占1/3的措施才能避免葷食易產酸，加重對局部組織負擔與損害，小兒與老年要根據生理特點與要求，要更細心地從飲食上向偏堿性食物加以調節。

　　2、其次：患者要減少酸性食物的攝入。正常人的血液呈弱堿性，PH值為7。35至7。45之間，在這個范圍內，各組織的生理功能得到正常發揮。食物的酸堿性不是指食物的味道是酸或是甜，而是指食物在體內新陳代謝的最終產物是酸性或是堿性。

　　3、再次：患者要注重補鈣，因病人本身長期臥床，限制了戶外活動，陽光照射不足，減少了利用光能轉化為身體所需要的鈣，也因飲食差，從食物中攝取鈣質不足，很易造成鈣的缺乏，如病人長期缺鈣得不到糾正，就會使血鈣自穩系統受損，通過各種機制的作用后，以病患部為主出現“鈣搬家”的異常反應，臨床上一般稱為廢用性脫鈣或骨質疏松。所以飲食中應增加鈣的攝入，以喝豬骨湯為最佳。

　　4、最后：在飲食中要做到三低：低脂肪、低糖、低鹽。

　　沒有任何特殊的治療能夠治愈JIA，治療的主要目的是能夠讓病人過正常的生活，保護關節和臟器免于損傷，等待疾病自發緩解。大部分病人可以發生自發緩解，緩解所需要的時間不同。治療主要使用一些藥物，它們能夠抑制全身和/或關節的炎癥，在恢復過程中保護關節功能，防止發生關節畸形。
　　治療是十分復雜的，需要不同的專業醫生共同合作（兒科風濕病醫生、整形外科醫生、理療師、眼科醫生）。
　　1)非甾體抗炎藥(NSAIDs).這是對癥性抗炎藥，同時也是解熱藥，對癥的意思是，它們不能使疾病緩解，但可以控制由炎癥所引起的癥狀。應用最廣的藥物是奈普生和扶他林，雖然阿司匹林有效并且便宜，但目前已很少應用，這主要是由于有可能中毒（血液藥物濃度水平高時有全身影響，肝臟損害主要是在全身性JIA）。這些藥物比較好耐受，而且成人常見的副作用，如胃腸道不適，在兒童并不常見的。NSAIDs之間的相關性并沒有明確指出，但偶爾，一種藥物有效，另一種可能無效。對關節起作用可能在治療幾周之后。
　　2）關節注射當一個或非常少的幾個關節受累時，或者當持續的關節攣縮（由于疼痛）可能引起關節畸形時，可以進行關節注射。注射的藥物是長效類固醇。常常用醋酸氫化可的松進行注射（效果可以維持幾個月）：全身循環的吸收是很少的。
　　3）二線藥物對于逐漸進展的多關節炎的患者，盡管有合適的NSAIDs和類固醇治療，也要加用二線藥物。大部分二線藥物起作用要在治療幾周或幾個月后。
　　首選的藥物是每周一次小劑量應用甲氨喋呤。它對大部分病人有效。它有抗炎活性，可能通過尚不清楚的機理對一些病人起作用，導致疾病緩解。該藥通常容易耐受，胃部反應、轉氨酶增高是最常見的副作用。治療期間需要進行定期的實驗室檢查，以監測潛在的藥物毒性。
　　同時應用葉酸，可以減少副作用。